L'accident vasculaire cérébral (AVC)

DÉFINITION

L’accident vasculaire cérébral (AVC) est couramment appelé « attaque cérébrale ». Il s’agit de la perte soudaine d'une ou plusieurs fonctions du cerveau, engendrée par l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau sanguin.

L’AVC peut survenir à tout âge. 

En France, on dénombre chaque année plus de 140 000 nouveaux cas d’accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. Ils représentent la première cause de handicap physique acquis de l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de mortalité avec 20% des personnes qui décèdent dans l’année suivant l’AVC.

Il existe 2 types d’AVC :

• L’AVC ischémique (ou infarctus cérébral) : arrêt brutal de la circulation sanguine dans le cerveau. C’est le plus fréquent (80% des cas)
• L’AVC hémorragique : hémorragie cérébrale 

Sa gravité dépend de la localisation et de l'étendue des zones cérébrales touchées.

PHYSIOPATHOLOGIE 

Les AVC ischémiques :

Un caillot (ou embol) bouche une artère à destination du cerveau. Le sang ne circule plus.

La cause principale est l'athérosclérose. Des dépôts de cholestérol s’accumulent sur les parois des artères. Ces dépôts durcissent progressivement et forment des plaques d'athérome qui rétrécissent les artères et favorisent la formation du caillot. Dans certains cas, un fragment de la plaque d’athérome se détache et obstrue une artère à l'intérieur du cerveau.
Un caillot sanguin peut également se former à distance et se déplacer dans le sang jusqu’au cerveau. 

Plus rarement, l’infarctus cérébral peut avoir une origine veineuse, on parle de thrombose veineuse. Cette forme d’AVC ne représente qu'1% des AVC.

Les AVC hémorragiques :

La rupture d’une artère cérébrale provoque un saignement dans le cerveau. La cause principale de ce type d’AVC est une tension artérielle élevée (hypertension artérielle HTA).

Dans quelques cas, la rupture peut survenir suite à une anomalie préexistante de l'artère : un anévrisme ou une malformation artério-veineuse.

FACTEURS DE RISQUES

Les facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral sont nombreux. Certains peuvent être prévenus, d’autres non.

• L'âge
   

Le risque augmente avec l’âge. L’âge moyen est de 74 ans mais 25% des patients ont moins de 65 ans et 10% moins de 45 ans. Le nombre d’AVC a significativement augmenté chez les jeunes, ces dernières années.

• Les antécédents familiaux d'AVC ou de maladie cardiovasculaire
   

Le risque augmente si, dans votre famille :

• Un parent proche (père, mère, frère, sœur) a présenté un AVC avant 45 ans
• Votre père ou votre frère a présenté une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou mort subite) avant 55 ans
• Votre mère ou votre sœur a présenté une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou mort subite) avant 65 ans.
   

Les facteurs de risque pouvant être prévenus :

• Le tabagisme

Le tabac favorise le rétrécissement des artères, la formation de caillots et l'apparition de troubles du rythme cardiaque. Le tabagisme multiplie par 2 le risque d'AVC.

• L'alcool

La consommation d'alcool, peu importe la quantité accroît le risque d'AVC hémorragique. Une consommation de plus de 30 verres par mois et/ou la pratique du binge drinking augmentent le risque d'AVC ischémique.

• Un taux élevé de cholestérol

On distingue le mauvais cholestérol (LDL cholestérol) du bon cholestérol (HDL cholestérol).

Si vous mangez trop gras, si vous souffrez d'obésité ou si vous ne pratiquez pas d'activité physique, le mauvais cholestérol augmente et s'accumule sur les parois de vos artères sous forme de dépôts graisseux. Avec le temps, ces dépôts peuvent ralentir et bloquer la circulation du sang, on parle d'athérosclérose.

• Le diabète

On parle de diabète lorsque la glycémie (taux de sucre ou glucose) est supérieure à 1,26 g/l à jeun lors de deux mesures. Si vous souffrez d'un diabète mal contrôlé, l'excès de glucose dans votre sang peut endommager les parois de vos artères.

• L'hypertension artérielle
   

On parle d'hypertension artérielle (HTA) si :

• La pression artérielle systolique est supérieure à 140 mmHg ou 14 cmHg 
• Et/ou la pression artérielle diastolique est supérieure à 90 mmHg ou 9 cmHg
   

Ce facteur de risque est plus fréquent chez les femmes, que chez les hommes.

• La fibrillation auriculaire
   

La fibrillation auriculaire (les atriums anciennement appelés oreillettes du cœur battent très vite) est un trouble du rythme cardiaque qu'il est possible de traiter. Ce facteur de risque est plus fréquent chez les femmes, que chez les hommes.

• L'obésité et le surpoids
   

On parle de surpoids si l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 25 et d'obésité s'il est supérieur à 30.
La présence de graisse au niveau abdominal est un facteur de risque. C'est le cas si le tour de taille dépasse 80 cm chez la femme et 94 cm chez l'homme.

• La sédentarité et le manque d'activité physique

Être actif permet de se sentir mieux et préserve la santé. Au moins 30 minutes d'exercice physique par jour sont nécessaires.

• La contraception hormonale ou l'hormonothérapie substitutive de la ménopause
   

L'effet de ces hormones est potentialisé par d'autres facteurs de risque cardiovasculaire tel que le tabagisme.

Zoom sur la femme enceinte :

L'éclampsie est la principale cause d'AVC pendant la grossesse et il a été montré que la survenue d’une hypertension au cours de la grossesse augmentait le risque d’AVC de nombreuses années après la grossesse.

SYMPTÔMES 

Il s’agit d’une urgence médicale absolue qui nécessite d’appeler le 15 ou le 112 (numéro d'urgence européen) pour une prise en charge immédiate.

Les symptômes sont divers puisqu’ils dépendent de la localisation exacte de la lésion. En effet, chaque partie du cerveau est spécialisée dans des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Toutefois, certains signes sont très fréquents, ils doivent donner l’alerte :

• Faiblesse musculaire, paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégie)
   
• Perte de sensibilité ou engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage
   
• Perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel pour chaque œil (hémianopsie), ou encore une vue double (diplopie)
   
• Difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à trouver ses mots, soit en raison de l’utilisation de mots inintelligibles et/ou de difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie)
   
• Troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres
   
• Troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma
   
• Mal de tête brutal, intense et inhabituel

DIAGNOSTIC

L'examen médical évalue, dès la phase initiale, le degré de l'atteinte neurologique et le niveau de conscience.
Un bilan d'imagerie médicale en urgence est réalisé par imagerie par résonance magnétique (IRM) ou par scanner cérébral.

Ce bilan permet :

- D'affirmer le diagnostic d'accident vasculaire cérébral

- De déterminer l'origine, à savoir un caillot sanguin obstruant une artère (AVC ischémique) ou une hémorragie au niveau du cerveau (AVC hémorragique) 

- En cas d'AVC ischémique, d'évaluer l'importance de la zone détruite (infarctus cérébral) et de la zone récupérable par un traitement administré en urgence

TRAITEMENT

L’association de la thrombolyse et de la thrombectomie est le traitement de référence depuis 2015 en cas d’AVC ischémique avec occlusion d’une artère proximale. 

Cette stratégie d’intervention offre les meilleures chances de récupération.

La thrombolyse intraveineuse

Il s'agit du traitement de base d’un infarctus cérébral, consistant en l’administration par voie veineuse d’une molécule nommée rtPA (pour recombinant tissue Plasminogen Activator ou "activateur tissulaire du plasminogène recombinant"), molécule qui dissout le caillot sanguin obstruant l’artère.

Ce traitement doit être administré au plus tôt, maximum 4 heures et demie après l’AVC. Il augmente de 30% le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il comporte néanmoins un risque d’hémorragie cérébrale et son utilisation doit donc se faire dans des conditions rigoureuses.

La fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients pouvant recevoir ce traitement est faible : environ 10 à 15% des patients admis en unité neuro-vasculaire.

La thrombectomie mécanique

La thrombectomie mécanique consiste à introduire un cathéter via l’artère fémorale (au pli de l’aine) et à le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau. Un guide à l’extrémité du cathéter perfore le caillot et s’y accroche de façon à pouvoir le tracter. Une aspiration facilite ce remorquage qui permet d’extraire le caillot de l’organisme.

La thrombectomie doit être effectuée dans les 6 heures suivant l’AVC. Des données suggèrent cependant que, sous certaines conditions, elle pourrait encore présenter un bénéfice jusqu’à 24h après l’AVC.

Le traitement des thromboses veineuses cérébrales consiste essentiellement en l’instauration d’un traitement anticoagulant, et en la prise en charge du facteur causal. Dans de rares cas sévères, un traitement endovasculaire (thrombectomie mécanique) peut être discuté. L’évolution des thromboses veineuses cérébrales est en général favorable avec le traitement adapté.

Le traitement des AVC hémorragiques est plus limité. S’il n’existe aucun traitement spécifique pour limiter l’expansion de l’hémorragie, les objectifs du traitement, dès l’admission et durant les premiers jours, sont d’obtenir un contrôle tensionnel strict et de prévenir les complications.

PRÉVENTION

La prévention de l’AVC passe par l’action sur les facteurs de risques de l’AVC pouvant être prévenus.

Par exemple :

• Eviter de fumer
• Limiter sa consommation d’alcool
• Pratiquer une activité physique régulière et réduire la sédentarité
• Manger équilibré (moins gras, moins sucré, moins salé)
• Perdre du poids en cas de surpoids ou d’obésité
• Contrôler sa glycémie et ses taux de cholestérol…
• Contrôler l’hypertension artérielle
• Suivre et surveiller ses traitements prescrits
• Réduire l’exposition au stress

Sources :

- https://www.ameli.fr/somme/assure/sante/themes/avc/avc-comprendre#text_10402
- https://www.inserm.fr/information-en-sante/dossiers-information/accident-vasculaire-cerebral-avc 
- https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-cardiovasculaires/accident-vasculaire-cerebral-avc/article/la-prevention-des-avc
 

Auteur : Service Prévention et Promotion de la Santé de la MGP